Registrering för mobil tandvård

Ja tack! Jag vill ha min tandvård utförd i hemmet av Flexident mobil tandvård.

Checklista inför registrering

Bra att ha inför en registrering:

  • Tandvårdsstödsintyg i Symfoni (N-kort)
  • ​Hälsodeklaration (ladda ner hälsodeklaration)
  • Samtycke
  • Fakturaadress
  • ​Övrig information

    Uppgifter patient

    Uppgifter kontaktperson

    Härmed intygar jag att samtycke från den registrerade eller *annan företrädare inhämtats. *Med annan företrädare menas i detta fall nära anhörig, god man eller ansvarig sjuksköterska.