Home » Tandvård » Mobil tandvård » Registrering
Ja tack! Jag vill ha min tandvård utförd i hemmet av Flexident mobil tandvård.
Namn patient*
Personnummer patient*
Boende*
Avdelning*
Postadress
Telefon sjuksköterska
Registrerad av*
Namn
Relation till patient
Telefonnummer
E-mail*
Jag är– Välj ett alternativ –PatientGod ManAnhörigAnnan
Härmed intygar jag att samtycke från den registrerade eller *annan företrädare inhämtats. *Med annan företrädare menas i detta fall nära anhörig, god man eller ansvarig sjuksköterska.
