Registrering för mobil tandvård

Ja tack! Jag vill ha min tandvård utförd i hemmet av Flexident mobil tandvård.

    Uppgifter patient

    Uppgifter kontaktperson

    Härmed intygar jag att samtycke från den registrerade eller *annan företrädare inhämtats. *Med annan företrädare menas i detta fall nära anhörig, god man eller ansvarig sjuksköterska.